《深圳市社会医疗保险办法》解读

 六十五、原３种门诊大病的门诊待遇不变，新增１４种门诊大病的门诊待遇如何？ HR369人力资源网u_ LY*G4B7Nd;U

    在原３种门诊大病的基础上，新增糖尿病、冠心病等１４种门诊大病，综合医疗保险参保人患这１４种门诊大病，发生的基本医疗费用和地方补充医疗保险药品目录的药品、诊疗项目的费用，由个人账户支付；个人账户不足支付的，且属于门诊大病相应的门诊专科范围内，医疗保险年度内门诊费用超过市上年度在岗职工平均工资５％以上的部分，超过部分的７０％分别由基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金支付。

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~6[B:o\8[R    六十六、使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在１０００元以上的一次性医用材料，基金支付比例有无提高？

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    有。参保人住院时因病情需要，在做基本医疗保险诊疗项目中的诊疗时，使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在１０００元以上的一次性医用材料，无国产普及型可比价格的，由原按进口普及型价格的５０％提高到６０％列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。取消４种进口人工器官人工心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工晶体、人工关节和３种进口特殊医用材料心血管内导管、心血管内支架和心脏血管内球囊的最高支付限额。HR369人力资源网j(AI1Sy%e{2m

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    六十七、地方补充医疗保险待遇有哪些提高？HR369人力资源网7TJDYq1D

,`;Qc:Pq4\8HLAY    １．取消封顶线，地方补充医疗保险最高支付限额由原来的连续参保三年以上的最高２０万，提高到连续参保六年以上不设最高支付限额；HR369人力资源网8DAy9N3T!N+`

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    ２．列入基本医疗保险统筹基金记账范围的并且超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的费用和在住院期间使用地方补充医疗保险用药目录规定的药品和地方补充医疗保险诊疗项目的费用从原来由地方补充医疗保险基金支付８５％提高到９０％。HR369人力资源网%?z]?.zf%P

%G3c5u@|x$~    六十八、为了缓解就医难，有何措施引导参保人到社区医疗服务机构就医？HR369人力资源网7rB]zuQ"X6re

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    在农民工医疗保险、住院医疗保险参保人门诊绑定在一家社区健康服务中心或社区医疗服务站，实行社区首诊的基础上，推出引导综合医疗保险参保人到社区就诊的新举措：综合医疗保险参保人在本市定点社区健康服务中心、社区医疗服务站发生的符合基本医疗保险药品目录和地方补充医疗药品目录的门诊药品费用，７０％由个人账户支付，３０％分别由基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金支付，患门诊大病由医疗保险大病统筹基金支付的除外。

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    六十九、参保人就医有何规定？

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    综合医疗保险参保人应在市内定点医疗机构就医。

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    住院医疗保险参保人门诊应在选定社康中心就医，住院及门诊大病应在市内定点医疗机构就医。HR369人力资源网nuJPj2h

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    农民工医疗保险参保人门诊应在选定社康中心就医，也可在与选定社康中心同属于一家结算医院下设的其他定点社康中心门诊就医；急诊抢救可到市内定点医疗机构就医；需要住院的，应当在选定社康中心的结算医院治疗；按规定办理转诊手续后，也可到其他医疗机构就医。

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    七十、我市市外定点医疗机构就医有何规定？

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    综合医疗保险、住院医疗保险参保人患市社会保险机构指定病种需到本市市外定点医疗机构就医的，应到市社会保险机构指定的本市定点医疗机构开具异地就医介绍信办理异地就医手续。

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    七十一、市外转诊的条件是什么？HR369人力资源网]*N @9@\/G(_8Jr

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    综合医疗保险、住院医疗保险参保人在本市定点医疗机构诊治时有下列情形之一的，可申请转往市外医疗机构就诊：HR369人力资源网O:?wJ{N3Gs/EyBB

e W)C zS @    １．所患病种属于市劳动保障部门公布的转诊疾病种类；

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3wm/~F r;r%j6v7t    ２．经本市三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症；HR369人力资源网+R2b:\.n-@P?

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O@/\,T&_    ３．属于本市三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人。HR369人力资源网t4I"q-OV%S%A+j4x"D

4c1D~%zlr1`F    七十二、市外转诊有哪些手续要办？HR369人力资源网a*Z)Gh%g9XWO

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    符合市外转诊条件的综合医疗保险、住院医疗保险参保人，申请转往市外医疗机构就诊的，应当按以下程序办理转诊院手续：HR369人力资源网p4S7~/B2G|(T

in-@kM-h    １．由本市收诊的三级医院或市级专科医院的主诊医生提供病历摘要，提出转诊理由；HR369人力资源网f"FqvV

"siJ4E!k0N,W{|w    ２．由主诊医生填写一式两联的《深圳市社会医疗保险市外转诊审核申请表》；HR369人力资源网uIDzlb{5Um}

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    ３．由转出医院科主任签署意见，交医务办或医疗保险办审核并加盖医院公章后，属于定点医疗机构自行核准的疾病，可以转往市外医疗机构诊治；属于市社保机构核准的疾病，经核准后可转往市外医疗机构诊治。HR369人力资源网j.m l9Tp2u/K

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    接受转诊的医疗机构应当是转出医疗机构同级或以上的非营利性医疗机构。HR369人力资源网 aT |l4M

U_2h7R,QP,S    七十三、农民工医疗保险转诊有哪些规定？

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q3n2~Pp)K;h    农民工医疗保险参保人住院时因病情需要转诊的，由原结算医院出具转诊证明，实行逐级转诊，也可转诊到市内同级有专科特长的医疗机构，每级转出医院都应向接受转诊的医院出具转诊证明。

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a8pu[6e[#wEr)d]:}    七十四、市外再转诊程序是如何规定的？HR369人力资源网
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x,n9s&z*]1^R;d    参保人转往市外就诊后，需要再转诊的，应当由先收诊的医疗机构出具转诊证明，且接受转诊的医疗机构应当是与转出医疗机构同级或以上的非营利性医疗机构。

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    七十五、长期在外地的参保人就医，有何规定？

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#vV1Zn_    长期派驻在国内（不含港、澳、台地区，以下同）其他城市工作的本市户籍参保人应当在工作地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医的医疗机构，并向市社会保险机构备案；HR369人力资源网"WJ K&y^m%Fa#m

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| }    退休后长期居住在国内其他城市的参保人应当在长期居住地选定三家当地医疗保险定点医疗机构作为其就医的医疗机构，并向市社会保险机构备案。

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